روان درمانی بر پایه تئوری دلبستگی چگونه می تواند مغز را تغییر دهد؟قسمت اول

قسمت اول ذهن، مغز و فرایندهای دوگانه تغییر

مقاله رابرت نبوروسکی (ترجمه: فاطمه زم)

اصل مقاله نبوروسکی.pdf

برای بسیاری افراد آسیب روانی دلبستگی[1] هسته اصلی اختلالات روانی عصبی[2] و شخصیتی است. ترکیب ابعاد نظری روان‌درمانی، علم اعصاب رشدی[3] و سبک‌های دلبستگی چارچوب سودمندی برای شدت بخشیدن به هیجان و سرعت دادن به روند درمان استفاده کرد. یک مدل دونیمکره‌ای[4] تدوین شده است. این مدل به چالش‌های درمان آسیب روانی ناآشکار می‌پردازد که در نیمکره راست سکنی دارد. این کار بدون متوسل شدن به تفسیر انجام می‌شود که فرایندی مربوط به نیمکره چپ است. این مقاله بیماری را نشان می‌دهد که بعد از یک دوره 20 ساله روان‌تحلیلی، از روان‌درمانی مختصر مبتنی بر هیجان بهره‌مند می‌شود.

کلمات کلیدی: ترومای دلبستگی، ناآشکار، نیمکره راست، درمان روان‌پویشی

در چند سال گذشته، من در مورد سه خط مهم تحقیق فکر می‌کرده‌ام: پیامد در روان‌درمانی روان‌پویشی، علم اعصاب رشدی و دلبستگی بزرگسالان. تلاقی این سه حوزه علمی فرصتی به دست می‌دهد که شیوه برخورد روان‌درمانگران با بیمارانشان را بهبود ببخشند. در این مقاله مدلی از روان‌درمانی را شرح می‌دهم که برای بزرگ‌سازی وجه تقاطع این سه بخش مجزا اما مکمل حوزه‌های علمی طراحی شده است.

تحقیقات پیامد روان‌پویشی

اخیراً در مورد بسیاری از مطالعات خوش‌ساخت پیامد روان‌درمانی روان‌پویشی، فراتحلیل‌هایی انجام شده است (لیشرنینگ 2004). این مطالعات نشان می‌دهد که روان‌درمانی روان‌پویشی برای طیف وسیعی از بیماری ها سودمندی بیشتری به نسبت بیمارانی دارد که هیچ درمانی دریافت نکرده و صرفاً در لیست انتظار قرار گرفته‌اند. بنابراین گفتگودرمانی[5] براساس پرسش و پاسخ، توضیح، تحلیل دفاع، مواجهه، تفسیر و حمایت به افراد کمک می‌کند که با امنیت از علائم رهایی یابند و در مواردی تغییر شخصیتی پیدا کنند.

شواهدی در دست نیست مبنی بر اینکه که نوع به خصوصی از روان‌درمانی روان‌پویشی بیش از بقیه انواع آن اثربخشی دارد. علاقه شخصی من به روان‌درمانی ‌پویشی کوتاه مدت متمرکز است که می‌توان آن را شکل تجربی روان‌درمانی توصیف کرد که تاکیدش روی تجربه احساسات گذشته فرد در لحظه حال و به عنوان یک عامل شفابخش است. از جمله قویترین طرفداران این رویکرد دیوید مالان و حبیب دوانلو هستند. دوانلو در خلال دوران شغلی‌اش 632 بیمار را شخصا درمان و از آن فیلم ویدئویی تهیه کرد (مالان 2001). علیرغم رویکرد سیستماتیک داده‌های حاصل از این موردکاوی‌ها منتشر نشد. اخیراً مولف دیگری در این حوزه، پاتریشیا کولین[6] به همراه مالان (2006) از طراحی تک موردی برای مطالعه 7 بیمار استفاده کردند. هدف ایشان ایزوله کردن فاکتورهای درمانی بود. کارشان از بحث پیشین دوانلو حمایت می‌کرد که تجربه هیجان پیچیده سرکوب شده، خشم و خصوصاً اندوه درخصوص یک مراقب در یک دوگانه درمانی تسکین علامتی و تغییر شخصیتی درپی دارد.

مطالعه علم اعصاب رشدی

برخی از ما اینک نوزادان از بدو تولد تا 16 ماهگی را به منزله مخلوقاتی راست مغز با شفافیت اندک مغز چپ تا 16 الی 18 ماهگی می‌دانیم. همچنین می‌دانیم که کودکان خردسال نیازمند چهره های دلبستگی دائمی هستند و در طی شش ماه به چهره دلبستگی اولیه خود وابستگی شدیدی پیدا می‌کنند. ما می‌دانیم که این دلبستگی باید رخ بدهد و اگر چنین نشود پاتولوژی رشدی – عصبی بیولوژیکی شدیدی در روابط و کنترل عاطفه رخ می‌دهد. کودک زمانی که دلبسته شد از مادرش برای تنظیم عواطف استفاده می‌کند یا برای این کار به او نیازمند است. این بدان معناست که کودک که فاقد نیمکره چپ رسش یافته است نیازمند توجه با کیفیت و کمیت صحیح از طرف مادر است تا بتواند به درک صحیحی از خود در رابطه با دیگران برسد (دلبستگی ایمن).

این مورد را با نوزادی با دلبستگی ناایمن مقایسه کنید که توجه منعطف و قابل اعتمادی دریافت نکرده است. کودک اجتنابی اشتیاق مادرش برای اجتناب از هیجانات اضطراب‌آور را درونی‌سازی کرده و یک خود کاذب در او شکل می‌گیرد که آرام و با علاقه متمرکز نسبت به دنیای بیرون است. کودک دوسوگرا، مشغله ذهنی نگران مادر نسبت به خود و نوزادش را درونی‌سازی می‌کند و روی پریشانی مادر تمرکز زیادی دارد، دوری می‌کند و در مقابل عواطف او مقاومت می‌کند  و در نتیجه به جای تسکین یافتن، تنش خشمگینانه ایجاد می‌شود. دو مقیاس استرس یعنی مقاومت گالوانیزه پوست[7] و سطح کورتیزول در کودک اجتنابی و دوسوگرا علیرغم تفاوت رفتاریشان، به یک میزان بالا هستند.

نوزاد آشفته  [8] سطح بعدی شکست در دلبستگی را بازنمایی می‌کند. ماری مین و اریک هس[9] زیرگروهی از نوزادان را توصیف کرد که به اشتباه اجتنابی یا دوسوگرا توصیف می‌شدند (1990). آنها از ویدئو با دور‌ کند استفاده کردند و بروز رفتار هراس[10] در این کودکان در حضور مراقبانشان را کشف کردند. بعداً کشف کردند که منبع این ترس رفتارهای مادر کودکان بود که بطور ناخودآگاه تهدید آمیز بود. زیرا کودکان به طور بیولوژیکی برنامه‌ریزی شده‌اند که برای آسودگی و ایمنی به والد نزدیک شوند بنابراین پیوند نزدیکی – اجتنابی[11] ابتدایی در آنها دیده می‌شد. این دو محقق عبارت شگفت انگیز «ترس بدون راه حل» را برای این عده از کودکان باب کردند.

شور[12] (1996) داده‌هایی ارائه کرد تا یک فرضیه پیچیده را تایید کند: اینکه نیمکره راست نه فقط مکان فرایندهای ناهشیار است بلکه شکنج پیشانی اوربیتال راست[13] مدار اصلی ادغام کننده پرخاش در روابط انسانی است. او باور دارد که این ناحیه بالا منطقه لیمبیک واقع شده و مدارش ظرفیت برای همدلی با دیگران و تلفیق[14] پرخاشگری تلافی‌جویانه را میانجیگری می‌کند. به دیگر سخن، توانایی درک دیگر اشخاص به عنوان کسانی که دارای احساس هستند و خواندن و پاسخ مطابق با آن توسط این منطقه از مغز میانجیگری می‌شود.  او بعداً استدلال کرد که کیفیت دلبستگی که به شمار رویدادهای منعطف، موفق و آرام بستگی دارد، رشد این منطقه را تحریک می‌کند. بهبود بخشیدن این منطقه از مغز هدف پیشنهادی برای روان‌درمانی روان‌پویشی است.

مطالعات دلبستگی بزرگسال

مصاحبه دلبستگی بزرگسال[15] در قالب گفتگو با مصاحبه‌گری است که از شما می‌خواهد تا والد خود را با پنج صفت توصیف کند و سپس در تایید صفات پاراگرافی توضیح ارائه کند. (مین[16] 1998). در مصاحبه درباره دیگران مهم در زندگی مصاحبه شونده نیز سوال می‌کند (والدان بزرگ، همسایگان) و فقدان‌ها یا آسیب‌های روانی را نیز پوشش می‌دهد. تکمیل آن حدود یک ساعت طول می‌کشد. افراد ایمن نام مستقل امن[17] و دستنویسهای آنها شبیه مقالات عاشقانه با زبان شاعرانه و مثال‌های غنی است. بزرگسالان اجتنابی غفلت‌گر[18] توصیف می‌شوند. آنها والد خود را آرمانی سازی کرده و هر کاری می‌کنند تا هیجان را پایین و در حاشیه نگه دارند – روایت آنها ناقص و اندک است.افراد با سبک دلبستگی دوسوگرا نام پرمشغله[19] را به خود می‌گیرند، بیش از حد حرف می‌زنند و از نظر کلامی تحقیرگر هستند و نمی‌توانند بیرون ریختن خود را بازداری کنند. سازمان‌نیافته در اینجا سرگردان[20] / حل و فصل نشده[21] (به دلیل سوءاستفاده یا فقدان) نام می‌گیرند. گسست بارز در درک زمان و نیز هشیاری. در آخر، گروه جالبی از افراد هستند که اسم آنها «غیرقابل طبقه‌بندی» است. اینها به نظر صفات ترکیبی دارند اما سبک دلبستگی غالبی ندارند و معمولا اختلالات بالینی بسیار عمده‌ای دارند.

به‌طور خلاصه ما مقادیر متنابهی از داده‌های آینده‌نگر داریم که نشان می‌دهند که تجربیات دلبستگی از 6 تا 16 ماهگی ظرفیت زبان شناختی[22] ما برای روایت‌های منسجم در بزرگسالی را شکل می‌دهد. به علاوه می‌دانیم که این ظرفیت‌ها نمایانگر شیوه تفکر و رفتار ما در رابطه است. مادرانی که دچار این نقص زبان شناختی[23] هستند کودکانی پرورش می‌دهند که دچار همان نقص زبان شناختی می‌باشند. 

اگر مطالب را کمی به هم پیوند بدهیم، می‌توانیم ببینیم که مصاحبه دلبستگی بزرگسال واقعا چه چیزی را می‌سنجد. از سوژه خواسته می‌شود که روایتی از زندگی خودش خلق کند. خزانه حافظه هیجانی نیمکره راست فعال می‌شود. سوژه درحالی که به انسجام زبان شناختی پایبند است، برای مصاحبه‌گر روایت می‌کند. هرچه خاطرات دلبستگی مشکل‌دارتر باشند، برای حفظ انسجام روایت فشار بیشتری روی توانایی ذهن می‌آید. بنابراین افراد اجتنابی برای محدود کردن تمرکز توجهی[24] خویش مقدار حافظه هیجانی را کاهش داده و روایتهای خشک، خشن[25] و آرمانی‌سازی شده خلق می‌کند. افراد پرمشغله تمرکز توجهی خویش را از دست می‌دهند و تحت‌الشعاع خاطرات با بار هیجانی به شدت منفی قرار می‌گیرند و در داستان‌های خویش اهانت‌گر، بیش-درگیر و به طور افراطی فراگیر[26] می‌شوند. افرد با دلبستگی سازمان‌نیافته وقفه‌های لحظه‌ای هشیاری را نشان می‌دهند که در هنگامی که ایشان به مسائل پیرامون فقدان یا سوءاستفاده می‌پردازند، توجه آنها را دچار اخلال می‌کند؛ زیرا یاداوری این رویدادها موجب به برانگیختگی خاطرات عاطفی پردازش نشده آنها می‌شود. بنابراین روایتهای آنها مملو از تناقضات موقتی و خطاهای زبانشناختی است.

شور[27] (2002) در علم اعصاب یک تز فاخر دارد که مصاحبه دلبستگی بزرگسال ابزاری است که می‌تواند سلامت/ انسجام شکنج فرونتال اوربیتال راست را بسنجد تا ببیند که آیا حاوی داده‌های عاطفی لازم برای مرقوم کردن یک روایت خود-زندگینامه‌ای[28] منسجم هست. علاقه پژوهشی من حول محور بررسی مصاحبه‌های بالینی ثبت شده از دیدگاه زبانشناختی می‌چرخد تا ارزیابی کنم که درمانگران بالینی مشتاق دلبستگی می‌توانند وضعیت دلبستگی را از طریق یک مصاحبه پویا به درستی ارزیابی کنند.

درآخر، مین و حسه [29] (1990) در مطالعه‌ای روی منشأ سبک دلبستگی سازمان نیافته آشکار ساختند که در ارتباط قدرتمندی با ترومای حل و فصل نشده در ذهن مادر دارد. تحلیل نزدیک از ویدئوها دندان نیش مادر، هیس زیرسطح شنوایی و رفتارهای هراس انگیز غیرعادی را مشخص ساخت. مادرانی که آسیب روانی حل و فصل نشده داشتند، وقتی برای آرام ساختن کودکانشان به آنها نزدیک می‌شدند، رفتارهای تهدیدآمیزی به ایشان نشان می‌دادند. من این یافته را اینگونه تفسیر می‌کنم که مادر اشتیاق دلبستگی کودکش را در نیمکره راست مغزش می‌خواند. نوزاد حافظه ناهشیار رفتار تهدید والدین را فعالسازی می‌کند و والد به کودک به گونه‌ای پاسخ می‌دهد که انگار این کودک است که دارد والدش را تهدید می‌کند.

ترکیب: مدل دونیمکره‌ای

چگونه این مطالب را به هم گره بزنیم تا به درک روان‌درمانی روان‌پویشی مختصر به ما کمک کند؟ مطالعات پیامد روان‌درمانی روان‌پویشی به من نشان داد که تجربه احساسی که در گذشته شخص را ترسانده، در جوّی از مراقبت، عطوفت و امنیت، تنها عامل ضروری و شفابخش در روان‌درمانی روان‌پویشی است. به علاوه، معتقدم مدت زمانی که یک درمان دوگانه صرف می‌کند تا احساسات نیمکره راست را به سوی آگاهی بالا بیاورد، این احتمال را افزایش می‌دهد که علائم بیمار کاهش یافته و تغییر شخصیت رخ بدهد.

این تکلیف ساده‌ای به نظر می‌رسد اما در واقعیت به شدت دشوار است. دلیل این دشواری نخستین بار در 1896 توسط فروید توضیح داده شد. او خاطرنشان کرد که حتی باانگیزه‌ترین ما در مقابل درمانی که می‌خواهد آسیب روانی گذشته را برایمان یاداوری کند، مقاومت داریم. به نظر می‌رسد مغز ما ساختار تدافعی استادانه‌ای برای حمایت از ما در برابر این دو مورد دارد: ۱) ترس بدون راه حل یا ۲) ناراحت کردن مادرمان بیش از ظرفیت هیجانی وی. من معتقدم اگر می‌خواهیم درمان روان‌پویشی ما موفق باشد باید نخست به این الگوهای انتقالی (و واکنش‌های ضدانتقالی) در ارسال و دریافت اطلاعات فائق بیاییم.

آنچه درمان موفق را دشوار می‌کند این است که ارگان هدف، نیمکره راست، به هیچ وجه زبانی ندارد. این نیمکره توسط تصاویر، حس‌ها و حالات چهره برانگیخته شده و با آن ارتباط برقرار می‌شود و حس‌های بدنی ایجاد می‌کند که ما آنها را تحت عنوان احساسات (شادمانی، ناراحتی، خشم، درد و غیره) تفسیر می‌کنیم. روان‌درمانی سنتی تا حدود زیادی کلامی و تفسیری بوده و تواناییش برای ایجاد تغییر سریع بسیار محدود بوده است. با داده‌های مالان و دوانلو شمار بزرگی از درمانگران اینک خود را در جبهه تجربی‌ها قرار داده‌اند. مطالعات بهبود (مالان و کالین 2006) نشان داد که توانایی دسترسی به احساسات غم انگیز علائم را کاهش داده و توانایی دسترسی به خشم با تغییر شخصیت در ارتباط است. جدول ۱ با مقایسه راه‌های  گوناگون پردازش اطلاعات در نیمکره‌ها، چالش ذاتی در روان‌درمانی را به تصویر می‌کشد.

من می‌خواهم پیشنهاد کنم که نیمکره راست بین 6 تا 16 ماهگی رشد کرده و همراه با موارد اینزوورث و سبک‌های مین (1998) شکل می‌گیرد. دفاعها تجربه عمیق فقدان «وضعیت مادری به قدر کافی خوب» را احاطه می‌کنند. برای پردازش موفق  این تجربیات فقدان نوازد به حضور واقعی مادری نیاز دارد که در وضعیت مراقبت، عطوفت و آرامش با مغز راست تعامل کند. ناکامی‌های دلبستگی منجر به احساسات پردازش نشده شامل اندوه تنظیم نشده می‌شود که بدون دیگری همدل، وضعیت غیرقابل تحملی از تنهایی ایجاد می‌کند که تنها توسط دفاع‌ها قابل تنظیم است. اگر این آسیب روانی طول بکشد، نوازد بازنمایی درونی‌سازی‌شده‌ای از ناکامی دلبستگی در خویش خلق می‌کند که به شکل یک خودبرتر تنبیه گر[30] است که به وضعیت غیرقابل تحمل تنهایی خاتمه می‌دهد. اما این کار بهایی دارد.

به طور خلاصه بیماران ما به خود ایده آلشان ارزش می‌گذارند زیرا خود ایده آل دفاعی در مقابل تنهایی است. آنها با کله شقی از جدا شدن از خود ایده آلشان امتناع می‌کنند زیرا مملو از اضطراب جدایی هستند و در تنظیم وضعیتهای عاطفی خود ناتوان می‌باشند. من اضطراب را به منزله ثبت قدیمی‌ای ازعاطفه‌هایی می‌دانم که بیمار از نشان دادن آنها به مراقبش واهمه داشته است. من بیمارانی را می‌بینم که صدها ساعت روان‌درمانی پویشی و روان‌تحلیلی داشته و خودبرتر آنها تکان نخورده است. بیماری که موردش را در اینجا خلاصه می‌کنم به مدت بیست سال به جلسات تحلیل رفته است. با این حال درمان موفق نشده خود ایده آل تنبیه‌گر و به شدت خود-محور[31] او را در معرض دید قرار داده یا ساختارزدایی کند. وقتی خود ایده آل در طی درمان رها شود، درمانگر می‌تواند به یک چهره های دلبستگی جدید تبدیل شده و به سرعت وضعیت دلبستگی را بهبود ببخشد. داده‌های اولیه از مطالعات مصاحبه دلبستگی بزرگسال از بیمارانی که تحت درمان من بوده‌اند، این ادعا را تایید می‌کنند (نبروسکی 2004 b) .

روان‌درمانی من منابع چندی دارد که همه آنها به بالا آوردن آسیب روانی ناهشیار به هشیاری کمک می‌کنند (نبروسکی 2001؛ 2003؛ 2004). جدول 2 فاکتورهایی را شرح می‌دهد که در رویکرد من کاربرد دارند.

روان‌درمانی روان‌پویشی کوتاه‌مدت متمرکز (ISTDP)[32] تا حدودی به خاطر ناررضایتی از تفسیر شکل گرفته است. برای حل این مشکل، دوانلو (1990) روش فشار درمانی به بیمار را استفاده می‌کرد تا هیجانات ناهشیار را احساس کند و به طور همزمان مقاومت بیمار را خطاب قرار می‌دهد تا هیجانات مبتنی بر آسیب روانی را احساس کند. هدف دوانلو در هر جلسه کمک به بیمار بود برای رسیدن به منشأ رشدی مشکلاتش و احساس آسیب روانی دقیقاً همانطوری که اولین بار حس کرده بوده است. او استفاده شدیدی از مواجهه و رویارویی و به چالش کشیدن بیمار برای شکستن مقاومتش می‌کرد.

دوانلو ثابت کرد که رویکردش در تخفیف علائم و تغییر شخصیت موثر است اما متاسفانه هرگز نتایجش را برای بررسی همتایان منتشر نکرد. گرچه دانشجویانش کار او را در دنیا ادامه دادند و اکنون سومین نسل از آنها در حال فعالیت هستند. اثبات اثربخشی درمان او اینک با تمام قوا انجام شده است (لیشرنینگ 2004).

من با تکیه بر کارهای پیشگامانه دوانلو، تحقیقات علمی رشدی در خصوص دلبستگی و وضعیت ذهنی را در موقعیت بالینی به کار بستم. همچنین کوشیدم تاکید را از روی تفسیر بردارم و تاکید بیشتری روی عناصر فرایند گشتالت داشتم و از بیماران خواستم که مستقیماً با درونی‌سازی تنبیهی[33] خویش صحبت کند و استفاده آنها از گفتمان منسجم را پایش و آنها را ترغیب می‌کرد. اگر بیمار تقلا کند، من ضمن سایکودراما[34]  «دوبله»[35] می‌کنم تا زمانی که بتوانند روایتی پیوسته را با والد آسیب‌زننده خیالی[36] خویش حفظ کنند. درآخر از بیماران می‌خواهم با تصویر آسیب‌ دیده از خود در کودکی به نحوی گفتگو کنند که والدشان هرگز نمی‌توانست آنگونه حرف بزند. آنها با این کار یک تجربه بین ذهنی[37] از کودکی با دلبستگی ایمن خلق می‌کنند گویی که این تجربه را با والد ایمن – گر خود داشته است.

این الگوی درمان از نقطه تمرکزی به نقطه دیگر حرکت می‌کند تا اینکه توده‌ای انتقادی[38] از شبکه‌ خاطره های آسیب روانی[39] در معرض دید قرار بگیرد و توسط درمانی دوگانه پردازش شود. زمانی که به این مرحله رسیدیم، علائم حل و فصل شده و تغییر شخصیتی رخ می‌دهد. بیمارانی که این درمان را داشته‌اند کاهش رفتار اجتنابی ، بهبود خلق ، کاهش جسمانی‌سازی (خواستن دارو)، بهبود روابط میان‌فردی و افزایش صمیمیت، بهبود همدلی و تقابل[40] و تغییر وضعیت ذهنی ناایمن به ایمن طبق سنجش مصاحبه دلبستگی بزرگسال را گزارش داده‌اند.

به عنوان کودکی در عصر اطلاعات، من مدل ناهشیاری پیشنهاد داده‌ام که بر مبنای تحقیق، مشاهده بالینی و فانتزی شخص خودم درباره نحوه فعالیت ذهن است.

ما امروز ساختار نیمکره راست را با ابزارهایی تشخیص می‌دهیم که برمبنای مصاحبه دلبستگی بزرگسال ساخته شده‌اند. روان‌درمانی را می‌توان به منزله فرایند آزادسازی نیمکرده راست از دفاع‌های سرکوب شده دید که مانند بافتی زخمی مانع از شفا می‌شوند. مشکلات نیمکره راست با مشاهده دفاع‌ها وقتی که بیمار تلاش می‌کند که عواطف ناهشیار را جستجو کند تشخیص داده می‌شوند و نیز با مشاهده الگوهای فیزیولوژیکی عمومی اضطراب بیمار. آیا بخش بزرگی از اضطراب در مسیر ماهیچه‌های مخطط به صورت تنش (الگوی ایمن) نگهداری می‌شوند؟ یا آیا مسیر اضطراب اصولاً توسط ماهیچه‌های صاف پاراسمپاتیک میانجیگری می‌شود (الگوی ناایمن) اگر اضطراب با مسیر شناختی در ارتباط باشد موجب گسست تفکر و ادراک می‌شود و اینگونه بیماران غالباً از دلبستگی‌های سازمان نیافته رنج می‌برند که در نتیجه سوءاستفاده حل و فصل نشده است.